Apabila Anda bukan seorang peserta asuransi kesehatan dan ingin berobat dengan menggunakan BPJS Kesehatan, sudahkah mengetahui tentang sistem dan prosedur rujukan dari BPJS Kesehatan?.
Perlu diketahui, sistem rujukan di BPJS Kesehatan merupakan proses yang wajib diikuti semua peserta ketika berobat sehingga mau tidak mau setiap peserta harus ikut prosedur yang telah ditetapkan.
Bagi Anda yang sudah terbiasa menggunakan asuransi dari perusahaan asuransi swasta, sistem rujukan BPJS akan terasa berbeda
Ada beberapa hal penting dalam pengunaan BPJS Kesehatan saat berobat. Apa saja hal-hal yang membedakan saat berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan dan asuransi swasta?
Berikut ini ulasan lengkap dan ter-update per Desember 2019 mengenai sistem rujukan BPJS Kesehatan.
Demi Kelancaran Proses Berobat, Pahami Sistem Rujukan BPJS
Sistem Rujukan BPJS Kesehatan
Dalam memberikan pelayanan kesehatan terhadap pesertanya, BPJS Kesehatan menerapkan apa yang disebut sebagai sistem rujukan.
Di dalam sistem ini telah terangkum syarat dan ketentuan bagi peserta BPJS Kesehatan yang ingin mendapatkan layanan kesehatan.
Sebagai peserta BPJS Kesehatan, Anda wajib mengenal sistem rujukan berobat dengan baik supaya Anda tidak kesulitan, bingung dan bisa mendapatkan jaminan kesehatan BPJS dengan baik.
Berikut penjelasan sistem dan prosedur rujukan BPJS Kesehatan yang perlu dipahami.
Tiga Tingkatan Penting dalam Pelayanan BPJS
Jika sakit, fasilitas kesehatan mana pun bebas kita datangi. Mulai dari rumah sakit, puskesmas, sampai klinik.
Di dalam asuransi kesehatan swasta tidak mengenal adanya rujukan. Namun, aturannya, bukan berarti Anda bebas memilih fasilitas kesehatan.
Anda perlu mengetahui apakah perusahaan asuransi punya kerja sama dengan fasilitas kesehatan (rumah sakit) tersebut atau tidak.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I):tempat pelayanan kesehatan pertama yang didatangi pasien BPJS yang ingin berobat, seperti puskesmas, klinik, atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): tempat pelayanan kesehatan lanjutan setelah mendapat rujukan dari Faskes I yang spesialistis yang dilakukan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL): tempat pelayanan kesehatan lanjutan terakhir kalau Faskes II tak sanggup menangani, seperti klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus.
Sistem Rujukan Bertujuan untuk Memudahkan Pemberian Layanan
Pembagian Faskes tersebut memiliki tujuan agar pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang.
Dalam praktiknya, pelayanan Faskes II hanya akan diberikan atas dasar rujukan yang diberikan Faskes I.
Begitu juga untuk layanan FKRTL baru akan diberikan atas dasar rujukan dari Faskes II.
Diberikannya rujukan pada peserta BPJS dari pelayanan kesehatan level rendah ke level yang lebih tinggi, didasarkan atas:
- pasien perlu mendapat penanganan dari spesialis atau subspesialis;
- perujuk tidak dapat menangani pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan, dan/atau sumber daya.
Mengapa Faskes I?
Faskes I adalah gerbang awal bagi peserta BPJS untuk mendapatkan layanan kesehatan. Pasien BPJS diwajibkan untuk datang ke Faskes I terlebih dahulu jika mengalami masalah kesehatan dan ingin mendapatkan penanganan.
Apabila setelah dilakukan pengecekan dan dirasa perlu untuk dirujuk, akan dibuatkan surat rujukan ke dokter spesialis atau rumah sakit.
Penting untuk diingat, peserta BPJS hanya bisa berobat ke Faskes I yang sudah dipilih sebelumnya. Nama Faskes I ini akan tercantum di kartu BPJS tiap-tiap peserta.
Namun, peserta bisa mengubah Faskes yang dipilihnya dengan memenuhi sejumlah syarat.
Kondisi Gawat Darurat Tidak Perlu Rujukan
Bagaimana penanganan peserta misalkan yang berada dalam kondisi gawat darurat?.
Dalam kondisi tersebut, maka:
- Peserta bisa langsung mendapat pelayanan dari Faskes I atau lanjutan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
- Langsung mendapat penanganan dari Faskes Tingkat Lanjutan tanpa surat rujukan.
- Peserta yang mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah tertangani dengan baik dengan kondisi pasien yang memungkinkan untuk dipindahkan.
- Pengecekan validitas peserta ataupun diagnosis penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.
- Faskes dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan dari peserta.
Poin no. 4 bisa diketahui lebih jelas lewat contoh berikut ini:
Manakala orang tua mendapati anaknya sedang mengalami demam tinggi hingga suhu tubuhnya mencapai 38-39° C.
Melihat kondisi tersebut, orang tua beranggapan anaknya sedang berada dalam situasi gawat darurat, padahal jika anak menderita panas masih atau di bawah 40° belum masuk kriteria menurut BPJS.
Cara Mendapatkan Rujukan BPJS Kesehatan
Perlu dipahami yang mengeluarkan surat rujukan BPJS Kesehatan ialah pihak dokter ketika Anda berobat. Berikut gambaran alurnya:
- Pasien berobat menggunakan BPJS Kesehatan, datangi faskes tingkat pertama seperti puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga guna melakukan pemeriksaan.
- Setelah diperiksa, dokter akan menyatakan kondisi pasien berdasarkan indikasi medis. Apabila hasil pemeriksaan pasien ternyata memerlukan penanganan lebih lanjut, dokter menerbitkan surat rujukan ke faskes tingkat dua atau rumah sakit.
- Pasien mendatangi rumah sakit untuk berobat dengan membawa surat rujukan dari faskes I.
- Sistem rujukan tidak berlaku untuk kondisi gawat darurat. Apabila kondisi pasien tergolong gawat darurat, pasien bisa langsung berobat ke rumah sakit, tanpa perlu minta surat rujukan dari faskes I.
Cara Berobat pakai BPJS Kesehatan saat di Luar Kota
Peserta BPJS Kesehatan tetap bisa mendapatkan pelayanan kesehatan saat berlibur atau berada di luar kota.
BPJS Kesehatan berlaku di seluruh Indonesia, asalkan Anda aktif membayar iuran bulanan dan keanggotaan BPJS Kesehatan Anda tercatat aktif.
- Anda bisa langsung berkunjung ke fasilitas kesehatan tingkat I
- Bawa KTP dan kartu BPJS Kesehatan atau kartu nonfisik yang terdapat di aplikasi Mobile JKN
- Catatan, kunjungan berobat di luar kota dibatasi hanya boleh tiga kali dalam sebulan.
Apabila Anda berada di luar kota dalam waktu lama, sebaiknya Anda memindahkan lokasi faskes yang telah terdaftar dengan yang baru.
Cara Mengubah Faskes di BPJS Kesehatan secara Online via Aplikasi JKN
- Unduh dan instal aplikasi Mobile JKN di Google Play Store (android) atau App Store (iOs).
- Lakukan pendaftaran, dan isi data diri lengkap seperti No. kartu BPJS, No. KTP, Tanggal lahir, Nama ibu kandung, Password, Email dan Nomor handphone
- Log in ke aplikasi menggunakan nomor Kartu BPJS Kesehatan
- Setelah menu aplikasi tampil, klik menu “Ubah Data Peserta”
- Ikuti instruksi selanjutnya dan lengkapi data baru Anda
Sanksi Jika Ada Pelanggaran dari Peserta ataupun Faskes
Di dalam peraturan BPJS, pelanggaran atas rujukan bisa diberikan sanksi, baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.
Jika peserta diketahui ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan, dapat dimasukkan ke dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS sehingga biaya pengobatannya tidak dibayarkan.
Sementara kalau fasilitas kesehatan tidak menerapkan sistem rujukan, BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing yang mana BPJS akan mengevaluasi kinerja dari fasilitas kesehatan tersebut.
Ketahui Sejak Awal
Dengan adanya sistem rujukan, peserta BPJS mau tidak mau harus mengikutinya.
Agar Anda sebagai peserta BPJS bisa mendapatkan layanan kesehatan secara lebih efektif, disarankan untuk mengerti dan paham bagaimana sistem rujukan dari BPJS ini bekerja dan dijalankan.
Untuk itu, ketahui sedari awal agar tidak bingung nantinya dengan aturan-aturan BPJS yang ada.
7 Poin Penting Rujukan BPJS Kesehatan
Bagi Anda pengguna layanan BPJS Kesehatan, tentu akan sangat penting untuk memiliki pengetahuan yang mumpuni mengenai layanan ini.
Demi kelancaran proses di dalam pelayanan BPJS Kesehatan layaknya seperti asuransi kesehatan, Pemerintah telah menerapkan sejumlah aturan yang akan memudahkan peserta untuk bisa mendapatkan layanan kesehatan yang terbaik.
Ini yang kemudian harus menjadi perhatian penting bagi Anda selaku peserta agar semua proses penggunaan layanan tersebut bisa dinikmati dengan maksimal.
Salah satu hal yang sering kali dianggap menjadi proses yang sulit dan berbelit-belit dari BPJS dibandingkan dengan asuransi adalah sistem rujukan yang ada di dalam layanan BPJS Kesehatan.
Sebagian besar masyarakat menganggap hal ini terbilang rumit dan menghabiskan banyak waktu. Karena itu, mereka sering mengeluhkan berbagai hal terkait dengan rujukan tersebut
Jika dipahami dan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku, perihal rujukan dalam BPJS Kesehatan bukanlah hal yang rumit selama semua ketentuan dijalankan dengan tepat.
Kini keberadaan BPJS Kesehatan telah menjadi bagian penting dalam masyarakat Indonesia.
Oleh sebab itu, sangat tepat bila sejak awal Anda memiliki pemahaman yang tepat soal layanan tersebut secara detail.
Luangkan waktu Anda untuk memahami sistem rujukan di dalam BPJS dengan baik sehingga penggunaannya memberi manfaat yang maksimal.
Perhatikan beberapa tips di bawah ini ketika berhadapan dengan aturan rujukan BPJS Kesehatan, yakni;
1. Kenali dan Pahami Aturan Faskes I dengan Tepat
Faskes I adalah Tempat Pertama yang Dilalui Jika Berobat dengan BPJS
Fasilitas Kesehatan Pertama (Faskes I) adalah ujung tombak di dalam layanan BPJS Kesehatan. Sebab semua pasien yang berobat akan melalui Faskes I terlebih dahulu.
Ketahui aturannya sejak awal karena hal ini akan sangat berpengaruh terhadap kelancaran proses pengobatan yang akan Anda lakukan.
Beberapa hal terkait Faskes yang harus Anda pahami dengan baik dan benar agar semua proses di dalam layanan BPJS Anda menjadi lancar.
- Faskes I merupakan tempat pertama yang akan Anda datangi ketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Artinya, Anda tidak bisa langsung berobat ke rumah sakit atau dokter spesialis tanpa melalui Faskes I terlebih dahulu, kecuali kondisi darurat.
- Faskes ini tidak bisa sembarangan dipilih karena pilihan Faskes telah tertera di dalam kartu peserta BPJS milik Anda.
Begitu pentingnya keberadaan Faskes I di dalam layanan BPJS sehingga wajib bagi Anda untuk memahami hal tersebut dengan baik dan benar sejak awal.
2. Proses Pemilihan Faskes I
Mengingat keberadaan Faskes I ini sangat penting bagi kelancaran proses berobat, selalu pastikan untuk memilih Faskes yang tepat dan berada pada jangkauan yang dekat dari tempat tinggal.
Hal ini akan sangat membantu Anda untuk lebih mudah dalam mengakses layanan kesehatan yang maksimal.
Dan pastikan juga kriteria Faskes I sesuai dengan kebutuhan sehingga Anda lebih mudah dalam mengakses layanan di sana.
Setidaknya, pertimbangkan beberapa poin di bawah ini saat akan memilih Faskes I.
- Lokasi Faskes I dengan tempat tinggal Anda.
- Jam operasionalnya.
Ini bila Anda menggunakan layanan Puskesmas sebagai Faskes I.
Sebab jam operasionalnya terbatas, bahkan harinya juga.
- Kelengkapan fasilitas kesehatan di sana, baik itu fasilitas operasional maupun ketersediaan staf lainnya.
Setiap orang tentu memiliki kebutuhan yang berbeda-beda terkait dengan layanan yang tersedia di Faskes I.
Karena itu, selalu pastikan Faskes pilihan Anda dapat memenuhi semua kriteria dan kebutuhan layanan kesehatan dengan baik.
3. Perbedaan Alamat KTP dengan Alamat Faskes I
KTP Elektronik atau e-KTP
Meskipun alamat di KTP berbeda dengan alamat Faskes I yang akan Anda pilih.
Hal ini tetap akan dimungkinkan selama Anda mendaftarkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kasus seperti ini cukup banyak terjadi. Peserta tinggal dan bekerja di wilayah yang berbeda dengan alamat KTP-nya.
Jika sudah memilih dan mendaftarkan Faskes yang sesuai dengan pilihan, Anda bisa menikmati layanan kesehatan sebagaimana biasanya di Faskes pilihan Anda tersebut.
4. Ingin Mengakses Layanan BPJS Kesehatan di Luar Kota
Hal seperti ini sangat mungkin terjadi. Anda membutuhkan layanan kesehatan saat berada di luar kota.
Tidak perlu khawatir karena layanan BPJS Kesehatan berlaku secara nasional sehingga bisa diakses di mana saja dan kapan saja.
Apabila mengalami hal seperti ini, segera datangi kantor BPJS terdekat dan sampaikan keinginan Anda untuk berobat.
Petugas BPJS akan menunjukkan Faskes I mana yang bisa Anda datangi untuk mendapatkan layanan kesehatan tersebut.
Penanganan Unit Gawat Darurat (UGD)
Hal seperti ini akan dilayani BPJS Kesehatan selama kondisi pasien memang dalam keadaan darurat dan sangat membutuhkan layanan kesehatan yang tidak tersedia di Faskes I.
Walaupun tempat layanan kesehatan pertama yang mesti dilalui, Faskes I memiliki berbagai fasilitas dan SDM yang masih terbatas.
Karena itu, tak menutup kemungkinan kasus seperti ini akan terjadi di mana pasien tidak bisa mendapatkan layanan kesehatan yang memadai di Faskes I.
Pada kasus darurat ini, pasien dapat segera menuju rumah sakit terdekat untuk mendapatkan layanan kesehatan yang memadai tanpa harus membawa surat rujukan dari Faskes I.
Dalam hal ini, pasien tidak mesti mendatangi Faskes I terlebih dahulu, tetapi bisa langsung ke rumah sakit terdekat untuk segera mendapatkan pertolongan, bahkan ke rumah sakit yang tidak memiliki kerja sama dengan BPJS sekalipun.
6. Mungkinkah Klaim Reimbursement Dilakukan di BPJS?
BPJS Kesehatan berbeda dengan asuransi lainnya.
Anda akan diminta membayar terlebih dahulu sejumlah tagihan berobat Anda.
Kemudian mengklaim/reimbursement tagihan tersebut ke perusahaan asuransi.
Di dalam layanan BPJS Kesehatan, Anda akan berobat pada Faskes I yang ditunjuk atau mendapatkan rujukan ke rumah sakit besar lainnya.
Di sana Anda akan mendapatkan layanan pengobatan gratis karena ditanggung langsung oleh BPJS Kesehatan.
Artinya, Anda tidak akan mengeluarkan sejumlah uang ketika berobat sehingga tidak ada sejumlah dana yang akan di-reimbursement ke pihak BPJS Kesehatan oleh Anda.
7. Penggantian Faskes I
Pelayanan BPJS Kesehatan
Hal ini dimungkinkan di dalam layanan BPJS Kesehatan.
Namun, Anda harus menjadi peserta selama tiga bulan terlebih dahulu.
Setelah masa tersebut, Anda bisa mendatangi Kantor BPJS terdekat dan melakukan penggantian Faskes I tersebut di sana.
Lebih Mudah Jika Dipahami sejak Awal
Meskipun sebagian orang mengeluhkan rumitnya rujukan yang ada di dalam BPJS Kesehatan, bukan berarti hal tersebut benar-benar rumit dan sulit dilakukan.
Pahami segala ketentuan rujukan tersebut dengan baik dan benar sehingga berbagai hal yang dibutuhkan saat berobat menggunakan layanan BPJS Kesehatan akan menjadi lebih mudah dan lancar.
